Druki do pobrania
W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, należy dołączyć:
- postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu
- postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekun prawnego
| Załącznik | Rozmiar |
|---|---|
| Wniosek o skierowanie do ZPO | 33.67 KB |
| Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie | 32.99 KB |
| Skierowanie do ZPO | 28.3 KB |
| Skala Barthel | 45.56 KB |
| Oświadczenie opiekuna | 35.4 KB |
| Oświadczenie pacjenta | 35.15 KB |
| Zaświadczenie psychiatry (wymagane w przypadku zdiagnozowanej choroby Alzheimera) | 26.5 KB |
| Zaświadczenie o żywieniu (wymagane w przypadku zaburzeń przełykania) | 28.46 KB |
| Kartę leczenia żywieniowego (wymagana w przypadku zaburzeń przełykania) | 105.92 KB |
| Skala Glasgow (wymagana w przypadku zaburzeń przytomności) | 37.81 KB |